重型颅脑损伤 中医辨证施治

　　重型颅脑损伤是指由于外力直接或间接作用于头部，造成颅脑组织结构被伤害的一类损伤，是创伤学中危害性最大的疾病，是临床救治的重点。以往，救治此类患者时鲜有中医药的参与，但笔者在临床中切实认识到中医配合治疗外伤急危重症的优势。

　　2013年7月22日16:35

　　急诊入院

　　郭某，女性，81岁，甘肃岷县人，农民。因“外伤后意识不清半天”被送入岷县中医院。

　　患者因当日地震房屋倒塌，砸伤头部及胸腹部致患者昏迷，被救援人员发现后，从废墟中挖出。在送往岷县中医院途中患者苏醒，但意识不清，家属呼唤后有反应，但不能对答，当时未见恶心、呕吐，抽搐等症状。

　　入院时T：36.4℃，P：60次/分，R：22次/分，BP：120/98mmHg，患者被动体位，抬入病房。

　　专科情况：呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验（+），活动受限。格拉斯哥评分：3+3+3=9。

　　辅助检查：①头颅CT示：颅内多发脑挫裂伤；②胸部正位片示：慢性支气管炎合并感染，左侧胸膜肥厚粘连；③右手及骨盆正位片示：右侧桡骨远端骨折、双侧耻骨下支、左侧耻骨上支骨折；④心电图示：窦性心律，心电轴不偏，窦性心动过速，异常心电图；⑤超声心动图示：三尖瓣返流（中度），主、肺动脉瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），心率增快，心包腔少量积液，左室收缩功能正常，舒张功能减低；⑥腹部B超示：胆囊多发结石，腹腔积液；⑦血气分析：氧分压63mmHg；⑧生化全项示：血糖12.89mmol/L，总蛋白51g/L，肌酸激酶1872.68mmol/L；⑨血常规示：白细胞23.7×109/L；中性粒细胞百分比92.5%。

　　入院诊断：①脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤，脑萎缩、慢性硬膜下积液；②慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，肺纤维化，I型呼衰。

　　患者入院后病情危重，岷县中医院即刻成立急救专家组，给予神经外科护理常规，特级护理，对症支持治疗，并积极完善相关检查，配合中医、针灸治疗。

　　7月23日18:00

　　初步制订治疗方案

　　岷县中医院进行患者危重病例讨论，讨论结果如下：

　　①通过观察患者病情变化及几次CT检查情况考虑颅内高密度影多为钙化灶可能，目前诊断多考虑脓毒血症、COPD（慢性阻塞性肺疾病）、肺部感染、呼吸衰竭，应给予头孢三代+阿奇霉素抗感染；患者入院时血糖12.89mmol/L，血糖升高考虑为应激性升高，但糖尿病不能排除，血糖升高可暂不干预，同时控制体液量在2000毫升左右，保持出入量平衡。

　　②根据病史及头颅CT表现多考虑患者弥漫性轴索损伤、硬膜下积液、脑萎缩，治疗应给予催醒，暂时不考虑手术治疗。

　　③现患者右侧桡骨远端骨折，骨盆骨折情况无需行手术治疗，给予固定处理。　　

　　7月23日21:38

　　中医辨证施治

　　一诊：中医组专家查房。患者家属代诉患者意识不清，呼唤后可睁眼，无恶心、呕吐，面色少华，晦暗，腹部胀满，无腹泻，大便未解，小便量如常。左脉弦细，右脉弦数，舌质淡无苔有裂纹。

　　查体：T：38.2℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：130/75mmHg，呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软无抵抗，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验（+），活动受限。格拉斯哥评分：3+3+3=9。

　　7月22日血常规回报示：白细胞23.7×109/L，中性粒细胞百分比92.5%，淋巴细胞百分比4.80%，单核细胞百分比2.40%，中性粒细胞计数21.92×109/L。血气分析：血氧饱和度82%。

　　专家组查房后指示：患者病情复杂，脑挫裂伤致患者神志不清，颅内压高，肺部感染，呼吸衰竭明确，既往有COPD、肺纤维化病史。

　　中医辨证开方，处方以控制肺部感染，醒脑开窍为主，达到肺气宣降，顺气通腑之效。右侧桡骨远端骨折由省中医院专家行小夹板固定。同时由岷县中医院针灸科医生行针灸治疗，取双侧足三里、气海、肾俞、肺俞。

　　辨证：气虚血瘀，痰热阻滞。

　　治则：益气活血，清热化痰，醒脑开窍。

　　处方：黄芪100克，葛根60克，天麻20克，玳瑁20克，葶苈子30克，炒紫苏子30克（包），茯苓30克，鱼腥草30克，水蛭6克，远志10克，当归20克，赤芍30克，人参20克，炙甘草20克。1剂，水煎服150毫升，每日3服。

　　服用1剂后患者体温降至正常，心率85次/分，腹胀减轻，大便1次，偏干，量适中。颅内压恢复正常，复查血常规示：白细胞12.27×109/L，中性粒细胞百分比93.20%，淋巴细胞百分比4.20%，单核细胞百分比2.30%，中性粒细胞计数11.44×109/L，其余症状改善不明显，继续严密观察。

　　7月23日23:30

　　上呼吸机完善急救措施

　　西医专家组查房：患者于当日22:30出现血氧饱和度持续下降，最低至50%，加大氧流量后血氧饱和度无回升，且意识不清，呼唤无反应。急向院领导汇报，得北京协和医院及中日友好医院ICU专家对患者进行全面检查及评估后建议立即行气管插管。告知家属，征得同意签字后行气管插管，并接呼吸机辅助呼吸。西医给予抑酸、脱水、降压、抗感染、对症支持治疗。

　　7月24日10:00

　　神识渐清

　　二诊：患者生命体征平稳，T：37.4℃，P：99次/分，R：19次/分，BP：128/69mmHg。血氧饱和度：98%。

　　家属代诉患者呼唤后能睁眼，无咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。患者呈嗜睡状态，精神差，强刺激后有反应，被动体位，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音。舌质淡，少苔少津，脉涩按之无力。

　　辨证：阴亏血少，阳气虚弱，兼痰阻窍道。

　　治则：益气养血，通阳复脉，兼化痰开窍。

　　处方：葛根汤合炙甘草汤加减。

　　组成：葛根30克，桂枝10克，茯苓30克，制半夏10克，当归20克，川芎10克，玳瑁10克（先煎），石菖蒲10克，远志10克，白豆蔻仁10克，红参20克，炒白术20克，麦冬10克，炙甘草20克。2剂，水煎内服，每次150毫升，1日3服。

　　服用上方后，患者心率85次/分，律齐，神志欠清，呼唤后有反应，复查血常规示：白细胞13.60×109/L，中性粒细胞百分比90.0%，淋巴细胞百分比6.30%，单核细胞百分比0.49%，中性粒细胞计数12.24×109/L。凝血类检查示：D-二聚体8.72ug/ml，纤维蛋白降解产物133.10ug/ml。

　　7月24日12:30

　　转院后中西联手救治

　　三诊：专家组详细检查后指出患者各项生命体征平稳，省急救中心已备好车辆，转兰州大学第一医院继续治疗。

　　转院后患者意识欠清，烦躁，刺痛躲避，T：36.5℃，P：103次/分，R：18次/分，Bp：160/88mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，患者大便未解，矢气少，腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，胸痛明显，舌质淡暗，苔厚，脉象弦细涩。

　　辨证：气虚血瘀，痰浊阻滞。

　　治法：益气活血，化痰通腑。

　　处方：温胆汤合调胃承气汤加减。

　　组成：葛根30克，黄芪30克，茯苓30克，制半夏10克，当归20克，川芎10克，玳瑁10克(先煎)，石菖蒲10克，远志10克，厚朴10克，大黄6克，枳壳10克，白豆蔻仁10克，橘络20克，红参20克，炒白术20克，炙甘草20克。

　　2剂，水煎服，每次150毫升，每日2服。

　　患者服用后大便通，量多，质硬，腹胀明显减轻，矢气频转，精神渐佳，胸痛较前明显减轻。

　　兰大一院ICU专家查房：患者服用中药后腹胀明显改善，总入量1418毫升，总出量1050毫升，尿量1000毫升，大便50毫升，气管插管呼吸机辅助呼吸。T：37.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：117/64mmHg，继续给予抗感染、化痰、营养支持等综合治疗。

　　7月26日11:07

　　自主呼吸功能建立

　　患者经中西医综合治疗后呼吸功能有所改善。上午经SBT30分钟通过后拔出气管插管，给予面罩吸氧，氧流量4L/min，氧饱和度100%，同时鼓励患者咳嗽、咳痰并做好患者胸部物理治疗。

　　7月28日13:55

　　各项生理指标恢复

　　患者面罩吸氧，流量2L/min，氧饱和度99%，总入量2180毫升，总出量2330毫升，尿量2030毫升，大便300毫升。查体：T：36.9℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：106/63mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音。

　　复查动脉血气：PH：7.51，PCO2：34mmHg，PO2：43mmHg。血常规示：白细胞8.3×109/L，中性粒细胞百分比85.10%，淋巴细胞百分比9.4%，中性粒细胞计数7.06×109/L。现患者病情较前明显好转，继续给予补液、能量等对症综合治疗，加强护理，预防并发症。

　　7月30日8:15

　　转入康复治疗

　　患者神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，睡眠好，二便调，经华西医院专家会诊，给予抗感染、化痰、抑酸、中药辅助等综合治疗后患者病情平稳。目前诊断为骨盆骨折、右尺桡骨远端骨折，颅脑闭合性损伤。现以护理为主，防止坠积性肺炎，尿路感染，深静脉血栓等长期卧床引发的并发症。同时加强营养，可转往下级医院继续治疗。

　　讨论分析

　　本病属中医学“损伤内证”和“损伤昏厥”范畴。其基本病机为脑部受到外力打击后，脑络损伤，血溢于脉外，“离经之血便是瘀”，故活血化瘀法贯穿于本案的治疗始终。

　　现代研究表明活血化瘀药能改善脑组织血液循环，加速纤维蛋白溶解，促进血肿吸收，从而降低颅内压，有利于神经功能的恢复。

　　但本病病机不止“血瘀”一证，根据患者体质的不同和病情的演变，其病机将发生一系列重要而复杂的变化。该患者的中医治疗正是基于这种认识，知常达变，圆机活法，精细辨证的体现。

　　一诊时见患者神昏，高热，面色不华，呼吸衰微，脉弦细而数，结合患者年老体虚的体质特征。提示病机呈现本虚标实特点，本虚以气虚为主，标实则为瘀、热、痰互结。

　　故主要从补气活血立法，辅以清热解毒，化痰醒脑。唐容川《血证论》谓：“运血者，即是气。”王清任亦曰：“元气大虚，必不能达于血管，血管无气，必停血留瘀。”

　　因此，大补元气为当务之急，方中重用黄芪、人参大补元气使气旺以行血，配伍水蛭、当归、赤芍增强活血通络之力。患者神昏，高热，且既往有COPD病史，故热毒炽盛已现，热邪灼伤津液，炼液成痰，使痰热互结，阻滞肺气，上蒙清窍，故组方在补气活血的基础上，辅以清热化痰，醒脑开窍之法。

　　鱼腥草、葶苈子清热泻肺，炒紫苏子、茯苓、玳瑁、远志化痰开窍醒脑；重用葛根既可解肌退热，又能扩张血管，降低外周阻力，增强活血通络之力。

　　二诊时患者体温已降，热势渐退，但患者出现心律不齐的表现，此属中医“脉结代”范畴。面色苍白，舌质淡，少苔少津，脉涩按无力，提示热病已至后期，邪热久羁，阴血亏虚，血脉不充，且阴损及阳，阳气不振。

　　阴血亏虚，血脉无以充盈，阳气不振则无以鼓动血脉，使脉气不相续接，故见心律不齐（脉结代）。因此，二诊主要从滋阴养血，益气通阳，复脉定悸立法，兼化痰开窍醒脑。

　　方用葛根汤合炙甘草汤加减。方中麦冬、当归滋阴养血，以充盈脉道；红参、炒白术、炙甘草、桂枝、葛根、川芎益气通阳，以宣通脉道；茯苓、制半夏、白豆蔻仁、玳瑁、石菖蒲、远志祛湿化痰，醒脑开窍。全方润燥结合，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心律自平。

　　三诊时患者胸痛明显，大便未解，腹部膨隆，腹气不通，舌质淡暗，苔厚，脉弦细涩。此证为在血瘀基础上，痰浊水湿阻滞胸腹，上扰清窍所致。故拟益气活血，祛湿化痰通腑之法。方用温胆汤合调胃承气汤加减。

　　方中黄芪、葛根、当归、川芎益气活血，化瘀通络；大黄、厚朴、枳壳、甘草取调胃承气汤之意，以泻下通腑，腑气一通，浊气得降，清气能升，气血运行自可条达。

　　现代研究表明泻下通腑能排出积于肠内的代谢产物，降低颅内压，减轻脑水肿，达到利窍醒神的作用；制半夏、茯苓、枳壳、橘络、白豆蔻仁则取温胆汤之意，以理气祛痰化浊，配伍玳瑁、石菖蒲、远志共凑祛湿化痰，醒脑开窍之效。