肺胀汗症治案

【病例】某男，71岁。住院号：742427. 因反复咳嗽咯痰10年，再发加重5天于2009年4月21日入院。诊为慢支急发，肺气肿。入院时症见：咳嗽喘息，咳白色泡沫痰，畏寒，时至南方4月，仍厚衣棉袄，全身出冷汗，日湿衣、换衣数次，口干喜热饮，肚中热，大便秘结，小便可，双下肢水肿，双下肺可闻及干湿罗音、哮鸣音，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。

22日初诊：西药已用头孢替唑抗炎，氨茶碱缓解支气管痉挛。中医分层而治，先解决汗出，便秘。久汗必更伤阳气、阴液，正气耗损，则无力抗邪，病难逆转。便秘不除，腑气不通，肺气不降，喘咳势难缓解。

【辨证】属阳气亏虚，卫外不固，汗出过多；阴液耗损，肠道不润。

【治则】以温阳固表，润肠通便。

【处方】桂枝10g， 白芍 10g， 制附片10g， 生黄芪30g， 防风10g， 白术10g， 肉苁蓉20g， 当归20g， 怀牛膝20g， 升麻3g， 枳实10g， 五味子10g， 浮小麦10g， 麻黄根10g。

【用法】5剂

【方解】方用桂枝、白芍 、制附片三味，取《伤寒论》桂枝加附子汤意调和营卫，温阳固表，玉屏风益气固表，合济川煎温阳润肠通便。

27日二诊：汗止，便通。仍畏寒，喘咳，咳白色泡沫痰，下肢水肿，肺部哮鸣音消失。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治以温阳化饮，降气平喘，利水消肿。

【处方】制附片10g， 桂枝10g， 生黄芪30g， 云苓30g， 干姜6g， 五味子10g， 细辛3g， 川石斛10g， 苏子10g， 耒菔子10g， 白芥子10g， 大腹皮10g， 生姜皮10g

【用法】7剂，喘平咳止肿消。

【说明】汗止乃营卫得和，便通腑气得降。患者主症转为畏寒，喘咳，咳白色泡沫痰，下肢水肿，结合舌脉，证属肺阳虚，寒饮伏肺，故当前治疗的重点是温肺散寒，降气平喘。温肺化饮方用苓甘五味姜辛汤，方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。合三子养亲汤，降气平喘，加大腹皮、生姜皮利水消肿。方中另附片配桂枝，一则附子可以温肺阳，二则桂枝配茯苓可温阳化饮，盖“病痰饮者，当以温药合之”，且附、桂合用可温阳化饮祛寒痰，通阳化气利尿消肿。