大黄附子汤治疗癥瘕一例

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》，是温下法的代表方。该方组方精妙，方中三味药物共奏温散寒凝，苦辛通降之效。笔者现介绍湖南中医药大学曹建雄教授以之治疗癥瘕病案1例。

夏某，女，72岁，3月25日初诊。

患者2013年2月19日于正常体检时发现CA125不明原因升高，同时伴有下腹胀痛、胸闷、消瘦1月余，遂收入当地肿瘤医院以明确病因及进行相应治疗。

B超提示胸腹腔有中等量的积液。抽吸腹水后，病理检查结果提示为中度分化型癌伴胸腹腔、肺、淋巴结、骨盆髋骨转移。患者拒行放化疗，遂寻求中医药治疗。

刻诊：面色苍白无华，表情沉默，少气懒言，四肢不温，下腹畏寒胀痛，大便干结，3~4天一行，小便量少。兼见胸胁支满，偶有咳嗽，食纳差，口淡不欲饮，乏力，睡眠一般，舌质淡红，苔白，脉滑紧。

综观脉症，辨为癥瘕，属阳虚饮停证，治当温阳化饮。拟用大黄附子汤合苓桂术甘汤加减。

组方：大黄9克，附子12克，细辛3克，茯苓皮10克，桂枝6克，白术10克，甘草5克，麦芽10克，山楂10克，珍珠母10克，大腹皮10克，枳壳10克。7剂，日一剂，水煎服，分两次服完。

4月15日二诊：患者服药后腹胀腹痛明显减轻，无胸闷咳嗽，仍畏寒肢冷，食纳一般，舌淡红苔白，脉滑，上方加党参15克，鸡内金5克，灵芝15克。12剂。服法同前。

5月6日三诊：患者诉无腹痛腹胀，且每餐能进食少量米饭，大便两日一行，精神状况大为好转，语气有力，言谈甚欢，观舌质红，苔薄黄，脉弦数。

原方去掉桂枝、茯苓皮、白术，另加莪术10克，全蝎5克，炮姜10克，大黄加至10克。12剂。用法同前。

5月31日复诊：患者基本恢复正常生活，下腹无胀痛，不畏寒，四肢温暖，饮食、睡眠、大小便均可。舌质红苔薄白，脉平有力。复查B超胸腹腔积液量较前明显减少。

按：此例病人，年高久病，阳气虚衰，气化不利，水湿内停。寒湿阻于肠道，传导失职，大便不通，故而“不通则痛”，证见腹胀腹痛。寒凝日久，“大实有羸状”，故患者初诊时面色苍白无华，全身乏力，胸闷气促，邪实蕴内，阳气不能达表而四肢厥冷，久发则成癥。细辨其虚实，外见虚像，实因寒积里实引起，俱见水饮内停，病性属虚实夹杂，方从大黄附子汤加减。

仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”。故配以利寒湿之苓桂术甘汤，以茯苓、桂枝温阳化气，佐以白术健脾燥湿；炙甘草用于此方为调和诸药，助桂枝以辛甘化阳，益气利水，合白术以健脾利湿。标本同治，表里兼顾，使里实之邪由表去之，由里通之。然此例病人，体弱多病，运用此方应中病即止，通利邪实后期以补益脾肾之药品扶助阳气，辅邪外出。

现代药理研究证明，大黄具有止血、抑菌、降血压、降胆固醇、和排结石等作用；附子可强心、抗炎、抗休克、抗肿瘤、抗衰老；细辛则可解热、抗炎、镇痛、驱毒、抗过敏等。而配伍研究发现，大黄附子汤治疗寒积里实证，如单用大黄则无泻下作用，与附子、细辛合用则作用明显增强，且能改善肠道运动。此方现多用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆囊术后综合症、尿毒症等属寒积里实者。

由于肿瘤病人多阳气虚衰，寒客里实，故常用此方，且效果显著。张仲景运用此方，不拘泥于大便不通，凡病机为阳虚寒凝不通者皆可使用。但要注意临床需辨明虚实，切不可生搬硬套；组方中，大黄用量一般不超过附子，但可根据具体情况加减，如里实较甚，可加大大黄用量。此方仅三味药组成，作用似有单薄，临证使用时可选择合方使用，如本例病人，运用本方与苓桂术甘汤加减，有效缓解了患者的症状，且标本同治，有一定的临床参考意义。