肺炎高热 方以柴胡白虎汤加减

朱某，男，40岁，农民，2014年3月19日入院。

患者10天前无明显诱因出现咳嗽，伴左侧胸痛。3天前因受凉出现恶寒发热，体温最高达39℃，伴有咽痛，轻微胸痛，发热时恶心呕吐，咳嗽，痰白质黏，偶有血丝。即于2014年3月16日去南京某医院急诊就诊，胸部CT示：1.两肺炎症；2.纵膈肌双侧腋窝多发肿大淋巴结。予头孢呋辛、阿奇霉素静滴抗炎、吲哚美辛塞肛退热等治疗，出现全身皮疹瘙痒（考虑头孢呋辛、阿奇霉素过敏），高热不退。因担心抗生素过敏，当日下午来我院住院治疗。

入院后当班医生根据患者病史及外院检查结果，给予莫西沙星静滴抗炎治疗时，又出现全身红疹，高热达40.3℃，后停用，只予输液支持、物理降温对症处理。

2014年3月20日中医首诊：患者发热，恶寒，无汗，头痛，咳嗽，咯吐白黏痰，痰中夹少量血丝，伴咽痒咽痛，轻微胸痛，口干甚欲饮，口苦，全身乏力，胸闷不显，恶心呕吐，食欲差，咳甚腹胀，夜寐欠安，小便偏黄，大便尚调，双下肢轻度水肿，全身皮肤散在红疹。舌质偏红，舌苔黄燥，脉细数。

体温38.6℃，血压：110/80mmHg。上胸部、双上肢、后背皮肤红，遍布风团且充血红色丘疹。右肺中下部可闻及明显湿罗音，心率 96次/分，律齐。血常规：白细胞计数 13.60×109/L，中性粒细胞12.90×109/L，淋巴细胞0.40×109/L，红细胞3.84×1012/L，中性粒细胞百分比95.0%，淋巴细胞百分比2.6%，单核细胞百分比2.4%；C反应蛋白36.20mg/L；尿常规：尿蛋白（++），隐血（++）。

细酌其病史，结合检查，肺炎诊断明确，同时有药物疹。因多种抗生素过敏，暂不用抗生素，单用中药治疗。因患者恶寒发热，无汗，头痛，“有一分恶寒，即有一分表证”，示太阳表证之象；因有“口苦，恶心欲吐，默默不欲饮食，咽干咽痛”等，提示有少阳见证；另患者发热符合日哺所发潮热特点，口大渴，欲饮水自救，舌苔干燥舌质红，阳明经证尽显；因此，综合为风寒外感，郁而不解，邪传阳明，波及少阳，三阳合病，治疗以疏解三阳经之邪气，解肌清热为主，方以陶氏柴葛解肌汤、柴胡白虎汤加减。

组方：葛根15克，柴胡35克，黄芩10克，法半夏10克，生石膏（先煎）50克，知母10克，党参10克，杏仁10克，生炙甘草各5克，荆芥10克，薄荷（后下）6克，连翘10克，赤小豆20克，蝉衣6克，苦参15克，黄连3克，苏叶10克，厚朴10克。2剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

二诊（3月22日）：患者诉当晚（20日）药服1剂，即汗出热渐降，21日晨体温36.5℃，皮疹较前稍有减少。今晨因做B超空腹未服药，上午11时体温又起，最高体温达39.0℃，服用上述中药后又出汗，体温渐降至37.0℃，右肺湿罗音已明显减少，口苦、恶心呕吐消失；发热前已不恶寒，口干较前明显减轻，但仍欲饮水，夜间烦热，咳嗽，咳少量白黏痰，偶有痰中带血丝，胸闷气阻，咽干咽痛，口干欲饮，全身乏力，身汗，纳差，夜烦欠安，小便偏黄，大便正常，双下肢轻度水肿，全身暗红色皮疹较前明显减少。舌质绛红，苔黄腻偏燥，脉细数。

辨证为阳明气分余热未清，气阴两伤，邪及营分，今拟清热肃肺，益气生津，兼佐凉营之品。方以竹叶石膏汤、《千金》苇茎汤、犀角地黄汤加减。

处方：生石膏（先煎）30克，竹叶15克，党参45克，麦冬10克，连翘10克，赤小豆20克，水牛角（先煎）30克， 丹皮10克，冬瓜子15克，生薏苡仁20克，白茅根40克，芦根40克，蝉衣6克，地肤子15克，荆芥6克，生甘草5克，瓜蒌皮10克，仙鹤草20克，平地木15克，野荞麦根25克，谷芽10克，六曲10克。3剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

三诊（3月25日）：患者服用上方1剂，体温36.5℃，大便次数较多。服用2剂后咳出白色黏痰，已无痰中带血，胸闷气阻不显，口干不显，全身乏力明显改善，汗出微微，夜间偶有盗汗，食纳转香，夜寐尚安，小便偏黄，全身斑疹消退，舌质淡红，苔薄黄偏燥，脉细弱。右肺湿罗音消失，血常规等已正常；全胸片仅见左上肺少许斑片影，炎症明显吸收。

考虑患者余邪渐清，正气未复，疾病转坦途。辨证当属余邪渐清，气阴两伤，以正虚为主，今拟补益气阴，清解余邪，兼佐和络之品，方以生脉散、正阳汤、当归六黄汤化裁。

处方：党参45克，麦冬10克，五味子10克，连翘20克，赤小豆20克，平地木10克，野荞麦根20克，桑叶皮各10克，当归10克，白芍12克，川芎6克，白薇10克，玄参15克，杏仁10克，山药70克，炙黄芪30克，黄连4克，黄柏10克，熟地25克，谷芽10克，六曲10克，枇杷叶10克。

药服2剂，患者因不发热，食纳香，精神振，肺部罗音消失，血常规等正常，全胸片示炎症较前明显吸收，予以出院。

按 本案肺炎诊断明确，因多种抗生素过敏，无奈求治于中医。结合患者表现属中医“风温肺热病”范畴。患者正虚外感，复受药毒，邪犯三经，即太阳、少阳、阳明同病，故取陶氏柴葛解肌汤以疏解三经之邪，取柴胡白虎汤加强和解清热邪毒之功，使邪从汗出，邪有去路则热可退。因周身红疹，故加用荆芥、薄荷、连翘、赤小豆，蝉衣、苦参，乃加强疏风解毒透疹之力，合用川连、苏叶，取清热化湿和胃之意，因有进食腹胀，配川连、厚朴，清热理气消胀。因药证合拍，药服1剂，即汗出热退，口苦、恶心、呕吐、恶寒候消失，右肺湿罗音已明显减少。

二诊时考虑阳明气分余热未清，气阴两伤，邪及营分，从竹叶石膏汤、《千金》苇茎汤、犀角地黄汤立法，再服1剂，不仅发热退尽，痰血也失，全身乏力明显改善，夜间偶有盗汗，食纳转香，夜寐也安，全身斑疹消退，右肺湿罗音消失。药服3剂后余邪渐清，正气未复，疾病转坦途。后从补益气阴，清解余邪，兼佐和络之品，方以生脉散、正阳汤、当归六黄汤化裁，诸症均缓，住院6天，病即告愈出院。

本例起效关键是既运用六经辨证，又结合卫气营血辨证，首诊时辨为“三经同病”，治疗突出辛透、清热解毒，并重用柴胡、石膏，顺势而为，使邪有出路；二诊时出现“夜间烦热，咳痰中血，舌质绛红”，及时加入犀角地黄汤和千金苇茎汤，清热凉血。因感邪复受药毒，正邪交争，一旦病邪热退，即重视扶助正气，三诊时，据证运用益气养阴、补益气血，肺肾同调，获得邪去正安之效。本案的意义还在于：在目前通常认为肺炎要靠抗生素治疗的案例，只要辨证准确，选方用药得当，中医照样可以发挥其在急性外感热病中的优势的。