顾氏外科认为慢性下肢溃疡由浅入深

01-02  2354  来源:网络 

  顾氏外科认为,溃疡发于外侧,属多气多血的足三阳经,宜重用行气活血通络之品,如香附、三棱等;发于内侧,属多血少气的足三阴经,宜重用益气扶正、活血通络药,如生黄芪。发于肌腠加黄芪、麻黄等;发于肉里加四君子汤、葛根等;发于血脉加荆芥、皂角刺;发于筋脉加柴胡、麦芽等。

  慢性下肢溃疡由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。其中瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。且邪毒与气血相互搏结,瘀阻经络是瘀滞层的病机关键。只有局部气血运行正常,经络疏通,才能恢复正气,托毒外出,化腐排脓。

  疮面、部位、经络辨证结合

  顾氏外科注重局部辨证,以进一步提高临床疗效,缩短疗程。以疮面溃疡色泽指导局部用药。疮面色泽淡红、苍白无华,分泌物稀薄者为气血虚弱,可加鸡血藤、丹参等补益气血;疮面色泽紫暗,皮肤瘀黑,或有青筋怒张,为络脉瘀滞,可加水蛭、地鳖虫、地龙等虫类搜剔通络。

  疮面色泽青暗,脓水清稀,疮周不温,皮色黯黑者,为脾肾衰败或阳虚有寒,可加淫羊藿、熟地黄、山茱萸、黄精补肾益精,或附子、肉桂、桂枝等温阳通络;疮面色暗,局部肉芽水肿,滋水淋漓而不臭,疮周水肿,多有湿邪,可加薏仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿;疮面色暗,滋水淋漓,或上附脓苔,或有臭味,疮周红肿灼热,或伴水疱、湿疹,为湿热毒邪流注络脉,可加土茯苓、萆薢、虎杖等清热利湿解毒。

  此外,临证可据脓的形质、色泽、气味,结合脓液培养结果,选用提脓祛腐药。脓色黄白稠厚,多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性细菌感染,可外用九一丹、八二丹;脓色绿黑,稀薄如水,或有气泡,或腥秽恶臭,多为绿脓杆菌、大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌,或厌氧菌、霉菌生长,抗生素常不敏感,可外用七三丹、五五丹,或一枝黄花、葎草、马齿苋、黄连、蚤休等煎汤,待温浸洗湿敷患处,常有显效。

  顾氏外科认为,溃疡发于外侧,属多气多血的足三阳经,宜注重应用行气活血通络之品,如香附、三棱、莪术等;发于内侧,属多血少气的足三阴经,宜注重应用益气扶正、活血通络之药,如重用生黄芪。发于肌腠,加黄芪、麻黄、桔梗、白芷;发于肉里,加四君子汤、葛根;发于血脉,加荆芥、皂角刺;发于筋脉,加柴胡、麦芽、白芍药;发于骨骼,加补骨脂、骨碎补。

  分阶段综合运用外治法

  慢性下肢溃疡位置表浅,故主要治疗方法为局部用药。顾氏外科主张细化疮面的局部辨证,根据腐肉组织多少及脱落难易,疮面脓液的形质、色泽、气味以及量的多少,疮周组织红肿热痛以及溃疡色泽,肉芽生长及创周上皮爬生的情况等,不同阶段局部疮面的特点,辨证动态应用祛腐祛瘀补虚、活血生肌的序贯外治疗法。

  祛腐阶段,予拔毒提脓祛腐之升丹制剂外用,或清热利湿解毒中药煎剂湿敷、溻渍或熏洗,外敷清热解毒消肿的油膏为主提脓祛腐、祛瘀化腐、煨脓祛腐、配合蚕食疗法等。

  生肌阶段,予生肌长皮的生肌散等外用,或扶正养荣、活血生肌中药煎剂熏洗、湿敷,外敷扶正活血生肌之油膏为主煨脓生肌,配合缠缚疗法、热烘疗法、艾灸疗法等。

  顾氏外科第二代传人顾筱岩认为,臁疮每经久不愈,疮口四周紫黑僵硬,疮口凹陷,四周起缸口,徒用生肌,肉芽浮起而新肉不长,局部垫棉加压,可以使肉芽平伏,同时加用缠缚,用绑腿布层层加叠,绑扎整个小腿,必使气血畅通,疮面才全愈合。但绑腿必须持之以恒,日久才能见效收功。

  第三代传人顾伯华教授认为,慢性下肢溃疡的治疗,除给予外敷药物外,并应配合缠缚疗法及热烘疗法,可有助于患肢肌肉收缩,避免患肢发生水肿,促使血液流动通畅,加快局部血液循环,对提高临床疗效,缩短溃疡愈合的时间有一定的作用。

  第四代传人唐汉钧教授指出,“虚”、“瘀”、“腐”为慢性下肢溃疡难愈合的关键要素,腐在浅表,瘀在深里,腐乃瘀所化,腐易祛而瘀难除。外用祛腐之法,必须中病即止;腐去之后,仅用生肌,疗效不显,在于腐脱将尽、正气亦虚,气血瘀滞,必须补虚祛瘀生肌并用,才能断生腐之源,促使肌生皮长。

  故而提出“补虚生肌”、“祛瘀生肌”与“祛腐生肌”相辅相成,使得祛瘀有利生肌,祛瘀不致化腐,祛瘀不致成瘢。研制复黄生肌愈创油膏,治疗慢性下肢溃疡,疗效显著。

  近年来,顾氏外科认为慢性下肢溃疡由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。其中瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。指出邪毒与气血相互搏结,瘀阻经络是瘀滞层的病机关键。只有局部气血运行正常,经络疏通,才能恢复正气,托毒外出,化腐排脓,生肌敛疮收口。

  根据《血证论》:“祛瘀即是化腐之法,活血即是生肌之法”等理论,提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”观点,将活血祛瘀药物直接外用于局部疮面。通过活血祛瘀,疏通经络,调整局部功能状态,恢复局部气血正常运行的整体环境,促使毒随脓泄,邪去而正复,则腐肉组织逐渐化脱,新肌渐长,疮面愈合。

  此外还指出,修复溃疡疮面需要一个有津液的湿性环境,津液不足,则皮毛、肌肉、骨胳、脏腑等失其濡润之功,一切药物难以到达靶组织,疮面修复难以进行。在传统“煨脓长肉”理论的基础上,顾氏外科提出“煨脓湿润法”、“煨脓祛腐”、“煨脓生肌”观点。临证应用油膏厚敷或油性制剂外用,保持创面湿润,创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的环境,加速创面愈合。

  在祛腐阶段,煨脓湿润法促使局部疮面脓液分泌增多,干性坏死组织或焦痂软化,出现溶解、脱落,促使疮面基底部暴露;在生肌阶段,煨脓湿润法可促进上皮、肉芽组织生长。

  顾氏外科也重视骨与肌腱裸露创面的处理。对没有明显坏死的肌腱和骨骼,可在裸露处外用生肌散、脉血康胶囊、红油膏纱布、复黄生肌愈创油、康复新溶液等补虚化瘀生肌的中药,但慎用含汞的祛腐剂。

  对明显坏死的肌腱和骨骼,可在失活的组织处外用九一丹、八二丹等提脓化瘀祛腐中药,应用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织,并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织。如此,促进新生肉芽组织生长,将裸露的骨质或肌腱覆盖,然后续用补虚化瘀生肌中药,促进新生上皮组织的生长,促使创面完全愈合。

  此外,慢性下肢溃疡,多有下肢静脉曲张,顾氏外科重视缠缚疗法的运用或鼓励患者穿弹力袜,以纠正下肢静脉高压的病理状态,提高腓肠肌的张力而改善肌肉泵的功能,利于肌肉收缩,加强血液回流,祛除瘀血,促进皮肤血运,有利于疮面的愈合和防止溃疡的复发。即使溃疡愈合后亦应坚持,既避免外伤,又减少复发。同时还重视慢性下肢溃疡的病因治疗,如积极治疗静脉曲张及穿通支瓣膜功能不全等疾病,以减少复发,缩短疗程,并注意抬高患肢,避免长时间行走、站立及端坐。

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