膝关节髌骨软化症临床诊断与防、治问题解答

08-24  2912  来源:新浪博客 

1.髌骨软化症可能有哪些表现?如何确诊?

中老年女性患者为多见,早期表现为膝关节前侧疼痛,下楼时加重,严重时常需侧身下楼,下楼或行走时常突然无力摔跤,俗称“打软腿”,膝关节怕冷,膝关节可反复肿胀积郁液,常误诊为“风湿”。病情发展加重时,下蹲困难,夜间疼痛,而影响睡眠和正常生活。晚期由于磨损严重,关节腔内可出现游离体,造成关节内绞锁,突然卡住关节。

典型查体所见为髌骨碾磨试验(+);有磨檫音。临床X线检查常有不同程度的骨质增生,X线轴位检查可见髌骨侧倾,髌股关节外侧间隙变窄,髌股关节外侧过量长期的磨损,会造成相应关节软骨下骨硬化,髌骨侧位X线片可见“月芽样”骨硬化影。北京

协和医院骨科叶启彬教授

通过髌骨关节活动时生物

力学研究分析;对手术标本病理的分析及结合多年的临床经验,证实了髌骨软化症的发生是由于有不同程度的髌骨半脱位或倾斜,由于髌骨在不正常的轨迹上滑动,造成关节的不良磨损。

当出现出有下述现象时,应高度怀疑患有髌骨软化症:膝关节前侧疼痛,久坐起立或下楼下坡时疼痛加重,常有“打软腿,关节怕凉,或膝关节反复肿胀、积液。

膑骨软化症照法,x线片放在指的膝下

2。髌骨软化症投照法。北京协和医院应用改良的休斯顿设计的x相的投照法,能最有效显示髌骨半脱位,如图1示)。但过曲投照(﹥50°)时,半脱的髌骨会自动复位,得出“没有问题”的假像(图2上√,下过曲投照×)。

同一病人两种结果上√,下×)。

3.髌骨软化症髌骨关节半脱位发病机理

很长时间以来,对髌骨软化症发病原因有不同解释,治疗方法很紊乱。近代髌骨关节生物力学的研究,才揭示髌骨软化症发病原因,是髌股关节生物力学关系紊乱,由于髌骨向外半脱位或者倾斜,髌骨软骨内侧关节面撞击股骨髁间窝的外侧的滑车造成的。当发生某种损伤致膝关节疼痛时,膝关节不敢吃劲,病人常踮着脚走,膝完全伸直受影响,这时候股四头肌的内侧头就不能得到很好的锻炼,很容易发生废用性萎缩,当股四头肌的内侧头萎缩以后,髌骨的内拉力下降,髌骨向外侧的倾斜和脱位加重,这样就形成一个恶性循环,这个理论告诉我们,只有想法加强萎缩了的内拉髌骨的股四头肌的内侧头,把向外半脱位或者倾斜髌骨拉回来,尽量减少髌骨软骨的不正常磨损。是消除膝关节痛和反复肿胀积液的根源。否则,吃了抗风湿的止痛药,只是止痛,不能根治病,抽水消水后,水很快又长出来,手术刚刚磨削平,没过几天又磨坏了,软骨细胞的生长一茬,需要6~7天,修补根本赶不上。过去有许多加强内拉髌骨的股四头肌内侧头的手术方法,如:胫骨结节移位术,做膝关节外侧的软组织的松解,内侧重叠缝合,这样来改变髌骨的向外移位和侧倾等,但较长的手术疤痕,让病人无法接受。

4.髌骨软化症病人为什么会积水和膝后窝痛

国内外学者如曲绵教授,做了很多探索,均认为髌骨关节载荷紊乱所致的一部分软骨不正常磨损,可导致软骨退变。使或由软骨成分创伤外露引起自身免疫反应,不正常代谢产物可刺激关节、滑膜发生滑膜炎积水,膝关节是前后通连的,所以,病人也可感到膝后窝胀痛不适。膝关节反复肿胀积郁液时。应想到常见的原因之一髌骨软化症。

5“髌骨软化症的病人为什么常常打软腿”?

髌骨软化症的生物力学机制研,发现:髌骨在运动的状态下,它不是在一个位置上的,它不平衡地向外倾斜,有向外滑脱的倾向,髌骨半脱位,特别在膝关节呈35°-50°的半曲屈位时,最容易发生,患者在跑步的时候,当膝关节弯屈角度,正好在这个范围内时,髌骨发生半脱位最明显,向外脱位的髌骨内侧的关节面软骨正好撞击在股骨外髁的滑车上时,引起疼痛,病人的肌肉就会保护性地反应停止收缩,腿一下就没劲了,就跪在地上了,打比方这就像我们在不知道水杯烫的情况下,手去拿这个很烫手的水杯时,手触到烫手的水杯,手就会本能地张开,扔掉杯子的道理是一样的。这也就是为什么髌骨软化症老太太们下楼的时候要横着下,因为下楼膝关节屈曲到一定程度的时,她就疼啊,就无力、害怕摔跤,滚下楼梯啊,所以她就扶着栏杆横着下楼;爬山时,上山容易下山难,有时候也得横着下来,这样就可以减少膝关节的刚才所说的那个最容易疼的角度。所以你要看明白病,首先要能明白发病的机理。

6运动员为什么常因膝关节疼痛和积液而缺阵?

报纸上经常看到很多名运动员老因膝关节积液缺阵,例如:女排的冯坤,薛明等和很多著名的足、球羽毛球运动员,都常出现过膝关节反复积液缺阵而,为什么?因为她(他)们在运动过程当中,有很多的技术动作,需要通过半蹲这样的位置来完成,所以很难避开髌骨磨损最厉害的曲膝角度,也就是上边所提到的曲膝30°~50°。因为要做技术动作,所以很难避免软骨磨损,磨下来的软骨碎屑刺激,会诱发病理、生化的反应,继而引起滑膜炎,水肿。使症状加重,反复发作,老是治不好,我也不知道他们是否知道进行选择性的股四头肌内侧头的训练,可以减轻运动过程中所形成的髌股关节外侧的过度磨损损伤,减少膝关节积液和疼痛。

7为什么许多小孩夜哭?

在5岁到9岁的儿童中,髌骨软化症的患病率有12.7%。而且有意思的是,在这些病人中,很多人都有夜哭现象,儿科医生喜欢诊断为“生长痛”,但这些所谓生长痛的病人,转到我的门诊来的,我给他们拍X光片进一部检查,一照相,几乎全部就都可以看见髌骨的侧倾或半脱位,生长痛是不是就是髌骨软化症?这还是个谜?“关节都在生长,为什么只有膝关节疼呢?踝关节、肘关节、胯关节为啥不痛啊?”,叶教授认为生长痛可能就是由于髌骨关节的载荷紊乱,造成髌骨外侧受到磨损刺激,小孩白天活动较厉害时,刺激髌骨软骨了,晚上挪动姿势到膝关节到一定的弯曲度,如正好是

35°到50°这一个范围时,髌骨向外滑动明显,髌骨内侧关节面撞击股骨髁间窝的外侧的滑车,造成刺激痛,孩子就会哭,位置摆好不刺激他时,就不痛不哭。所以他建议给这种病人照膝关节X线轴位片。

8为什么髌骨软化症常误诊为“风湿”

膝关节发炎时,病人的膝关节特别怕冷,用热水袋敷敷,就很舒服,中医常根据这点,诊断为“老寒腿”,“风湿”,可按风湿治疗多少年了,效果仍不佳,没有见好,还逐年加重,膝关节一年年坏下去,越来越伸不直了,为什么呢?因为“老

寒腿”怕冷,不是风寒造成关节炎,而是先存在

骨、软骨的病变,它们有自我修复现象,新生的软

骨和在膝关节有滑膜炎存在时,炎性组织和新

鲜的软骨对外界寒冷潮湿气候的变化很敏感,

容易感知天气不好变化,使症状加重,所以

患腿能做天气预报,中医诊断为风湿性关节炎,

老百姓就很容易接受,但这是因果关系颠倒了,这种表象的诊断是不够的,所以,按风湿治疗无效果或效果不好。

9.临床上,髌骨软化症治疗的误区:

现在不少人,对发病机制不明了,用很多怪诞或错误的治疗方法治疗病人,如上述误按“风湿”治疗。常年吃这个、那个抗风湿的药,无效果或效果不好。

病人10年前膑骨软化症,一直吃治风湿的药,越来越发展,10年后,外侧关节间隙软骨磨损,间消失

另外一种情况是,长期吃止痛药,甚至误服激素,这病在早期吃一些止痛药,适当的休息,症状也可暂时缓解,病人误认为是治好了,其实止痛药只能消除髌骨软化症引起的滑膜炎的疼痛和肿胀,而髌骨磨损仍然在继续进行,即止疼不治病,病反复发作,逐年加重(如图示)。

现在,市面上有什麽难治一点的病,就会冒出什麽专治这病的冲剂啦、丸啦、贴啦……..。如膝关节滑膜炎积液了,就有种种所谓的滑膜炎冲剂,其实滑膜炎本身就是髌骨软化症磨损掉下的“渣滓”,产生一系列生物化学的反应造成的常见的临床体征,根本原因没解决,消肿完后,很快又复发了。

还有各种所谓长软骨的药,往关节腔里注射,说“你这是软骨磨坏了,我给你打点长软骨的药就好了”,其实不那么容易,我们知道软骨细胞生长一茬要6~7天,你在一天的活动里,不知道要磨损掉多少软骨细胞,软骨的修复远远跟不上磨损带来的损害。这就是为什么经过上述种种治疗后,髌骨软化症仍发展加重,到老年时膝关节伸不直了,下蹲很困难,只能做人工关节了。如能先矫正髌骨的侧倾或半脱位,再给所谓长软骨的药,结果可能会好一些。

10髌骨软化症或髌骨关节炎半脱位需如何治疗?

虽然髌骨软化症很早就发现,但治疗发展却很慢,过去基于对发病原因的不同解释,治疗方法也多种多样,但是还没有一个单独的方法可以有效地完全解决所有的髌骨关节紊乱造成的问题,现在把使用的方法;归纳起来有以下几个方面:

1)

胫骨结节移位术

外侧的软组织的松解内侧重叠缝合

组织的松解,内侧重叠缝合

手术治疗。改善髌骨关节生物

力学紊乱,即使半脱位或侧倾向髌骨

复位手术都有效,如:Maguel胫骨结

节抬高术髌骨近端顺位术;髌外侧

支持带外侧松解内侧加强缝合术和和

远端顺位术等。。

2)关节镜治疗髌骨软化症国内外已有很多短期成功指导,包括:关节镜消磨清理术清理术合并髌骨外侧支持切开术这些方法短期有一定疗效,但远期效果就会变差,常有髌骨复发半脱位。Scuder等发现手术后髌骨远端顺位术,可加强髌骨复位力量,Vuorimen及Fondorn比较研究证明单纯关节镜修理术的(磨平软骨及打孔)效果差,而只有同时进行生物力学关系紊乱矫正的,效果才好。Yetes等认为关节炎镜外侧松动术,只适于早期轻型病例,而晚期中病例对这种疗法反应均极差。

3)非手术疗法:

*消炎止痛药。早期病例,可抑制关节炎反应产生的生化变化,但不能持久,其原因是髌骨关节不正常磨损这一根本原因未得到解决。

*支具挤推髌骨进入髁间沟活动或像运动员一样,用橡皮膏缠贴固定髌骨,但这是一时之利,会对髌骨产生一些不利的压力和摩擦力,从而加重损伤,最终将导致股四头肌萎缩。,

*Kummeld及Steiner推荐的30度位屈伸膝关节锻炼股四头肌,有一定效果,但无法单独加强股四头肌内侧头,只作为辅助治疗手段,

*电刺激治疗仪治疗。为了单独加强股四头肌内侧头,叶启彬教授等研制的治疗仪,具有明显的选择性加强股四头肌内侧头的作用,疗效满意,为早期髌骨软化症提供了一种有效的治疗方法。

11如何用治疗仪治疗髌骨软化症?

北京协和医院骨科叶启彬教授领导的研究小组发现,髌骨软化症的患者均有不同程度股四头肌力弱和萎缩现象,膝关节轴位相显示,髌骨大多向外侧傾或半脱位,致外侧髌股关节长期过渡磨损而引起上述一系列症状,这一根本原因长期未能解决,是髌骨软化症问题长期不能满意解决的原因。这一类患者均有长期病痛史,尝试过多种治疗,均无显著疗效。

用髌骨软化治疗仪治疗髌骨软化症的治疗仪作用,主要是选择性锻炼内牵拉髌骨的股四头肌内侧头,增加其内拉髌骨的肌力,将使半脱位的或向外倾斜的髌骨复位,减小外侧髌骨关节长期过度磨损,达到根本的治疗目的。如能早期诊断,早期使用本仪器,可减少髌骨软化症发展成髌股关节骨性关节炎而需要手术治疗的痛苦。

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