50、腰痛(肾结石)结石在肾查未明,消补兼施得安宁

2014-12-17  3434  来源:奇难病临证指南 

50、腰痛(肾结石) 结石在肾查未明,消补兼施得安宁


刘xx,男,40 岁,干部,咸阳市某纺织研究所干部。1979年10月6 日初诊。腰痛15年,加重半年。1977 月12 日以腰痛待查收住我附属医院内科病房。患者曾在1964年发生过一次右侧腰痛,未治而缓解。3 月至6 月份又发生过数次右侧腰痛,近来腰痛频繁,呈阵发性加重并向大腿内侧放射,小便频涩灼痛胀,脘闷,纳呆,脉细数,舌红苔黄微腻。西医检查:尿常规:蛋白(+ )、脓球(+)、上皮细胞少许、型磷酸盐(++)。尿培养:每毫升尿含白色葡萄球菌>105,对红、氯霉素、呋喃妥因敏感。I131、Hzpp 提示:左肾TP=2分30秒,15分钟排泄>50%;右肾=6分,15分钟排泄14%。肾盂静脉造影提示右侧肾泄迟缓,双侧肾盂肾盏未见不透光结石,无破坏性发现。诊断为肾盂肾炎,右侧不全尿路梗阻。中医辨腰痛兼淋证。入院后先后给予驱邪之法,清热利湿通淋排石,方用八正散加金钱草、海金沙,并曾配合呋喃妥因、四环素等。治疗11 日后,患者泛恶嘈杂,胃纳更减,便溏日约五,六次,遂又改进参苓白术散服六味地黄丸加味之汤剂,纯用补正。至9 月29 日,共服药74剂,历时两月17天,腰痛略减,小便灼轻,食欲增进,余无明显变化。尿培养:一次出现阴性,余同前,于1979年10 月6 日要求出院,来门我诊治。查其腰部酸痛,胁下隐痛,尿终了时尿道中痛。口微苦,精神不振,面黄少华,体略瘦,脉细弱,舌淡红苔薄黄腻。肾区叩痛以右侧为著,分析此病本属淋证,下焦湿热蕴结,但因患者平素脾肾不健实互呈,开始纯用苦寒克伐,后又偏于滋补,致脾肾之气更伤,湿热仍然留滞,正虚邪留,日久不愈。清化湿热,益气固肾,补消兼施,但应注意避免苦寒太过及腻补温燥之品,宗猪苓汤化裁。处方:猪苓1,滑石12克,云苓12克,泽泻9克,怀牛膝12克,车前子9克,扁蓄24克,苍术9克,续断12克,生14克,十剂,水煎服。
复诊(10月18 日):服上药至第6剂时患者腰、腹疼痛突然加剧,继之从尿道排出如枣核(1.2cm×0.5cm结石一块,同时排出比小米稍小的小结石8粒,随后尿血,继服上药至第16 日,又排出米粒大的结石二个再尿血,腰仍稍有酸痛,排尿后尿道中有不适感,尿色淡黄,宗上方增加健脾益肾药白术、女贞子等,1 月8 日腰痛显减,脘腹不胀,精神食欲好转,小便黄混,大便正常,脉细略数,舌红苔微黄。于11 月复查I131,Hzpp 肾图提示:左肾各项正常:右肾Tp=2分30秒,15分钟排泄37%,较首次检查提高排泄3%。说明尿路梗阻好转。再宗上法服十剂,以善后巩固。
1980年3月11 日及5月24 日随访,患者病愈,已正常上班四月余。
按:肾结石一病,根据其不同表现可相当于中医之腰痛、石淋、热淋、血淋等。多湿热蕴结下焦,日聚而成,故治当清热利湿。然由湿热蕴结日久,多耗伤肾脾,湿热结石阻滞,气机不畅,又易因气滞而瘀,因此,凡病久者又当佐以扶助正气及理气活血之品。斯病常反复缠绵,用药应以平稳为佳,清热不于苦寒,否则易伤阳气;利湿不可太过刚燥,以免助火伤阴;滋阴不可腻滞,防其助湿碍气;行气不能;活血不可过猛,以利久服。
本案所载,患者以腰痛为突出症状,伴见热淋现象,然其用药,先以苦寒之剂攻邪,以致邪未去而正,后以参苓白术散及六味地黄丸专事滋补,致正未复而邪又长,正虚邪恋久久不已。观现证,虽正亏而衰,然湿热久羁,伤正不止,若不攻除,必将益虚,故以清利湿热佐以益气补肾为法,方遵仲景猪苓汤。以怀牛膝易阿胶,取其既补肝肾之阴,复可清热利湿,活血通络,配以桑寄生,川断平补肾气,祛湿。三药合用补肾而不留邪,且兼有祛邪之功。加入槐花、柴胡、扁蓄,清利下焦湿热,因其轻清质润,有伤正之忧。伍以党参、苍术、健脾益气,和中除湿;佐以厚朴,既能理气畅机,芳香化湿,又可防诸腻滞。故药服6 剂,竟排出一较大结石及小结石数枚,患者出现血尿,此为结石过大,损伤尿道之故,介意,仍以上方投用,待石尽机畅,随佐以白术健脾益气,加入女贞子以滋补肾阴,扶正肃余邪,终收全功,